高端医疗险痛点:三甲医院难搞 直付网络成本高

在国内大多数人均参加社会基本医疗保险之际,外资健康险巨头试图介入国内健康险市场的努力并无太多进展。健康险第三方管理机构(Third
Party
Administrator,以下简称TPA)在国内市场生存两年多后,目前大部分仍未实现盈利。  外资借道TPA  TPA,即以健康管理公司、咨询公司开展业务的这些公司其实是健康险行业内的第三方管理服务公司,其业务包括提供新契约与保全服务、处理理赔、提供客户服务、开发医疗服务网络等。在国内政策尚未放开管制的情况下,设立TPA已经成为觊觎国内健康险业务牌照已久的外资健康险公司“曲线”进入中国健康险市场的主要形式。  “最近经常会有一些咨询公司来找我们健康险方面的负责人,希望进行理赔外包、风险管理方面的合作。”太保寿险公司一位人士告诉《中国经营报》记者,前来咨询的大多是外资公司。  据记者了解,市场上目前从事TPA的公司大多具有外资背景,中资TPA公司并不多。如康众(上海)企业咨询服务公司(以下简称“康众”)是WPMI有限责任公司的独资公司(WPMI由美国的WellPoint(维朋)公司以及美国的其他几家健康服务行业的投资公司合资成立);北京鹏瑞咨询服务有限公司则为瑞士再保险公司全资所有;上海万欣和企业服务有限公司则具有欧洲Mobility
Saint
Honoré背景。  “很多外资健康险集团纷纷以TPA开路,打探中国市场,借此积累中国健康险市场第一手的经验、行业数据,这也是目前国内外资TPA比较多的原因之一。”康众公司一位内部人士认为。  据了解,国外TPA公司介入医疗健康保险的一般运作路径为:保险公司先通知TPA,由TPA对医院的诊断及医疗费用预算作预审核,医院在TPA的预授权下开展治疗活动,当被保险人出院时,医院将医疗费用清单传输到TPA,经审核同意后直接结算医疗费用,无需被保险人支付现金。  而在国内,目前绝大多数人口参加的是社会基本医疗保险,而这一领域过去并不允许商业保险公司涉足,商业保险公司仅能涉足基本医疗保险以外的补充医疗保险项目。即便补充医疗保险项目,个人仍需先行支付,后找保险公司赔付。  “在一定程度上,保险公司成了‘报销’公司。低端业务赔付率高,保险公司很不赚钱。”上述太保寿险公司人士坦言,国外TPA市场发达跟国外的商业保险市场比较完善有很大关系,由TPA承担了其中的大部分。  TPA仍未盈利  对保险公司来说,把理赔业务外包给TPA,最直接的诱因显然是成本考量。如在国内的补充门急诊保险、住院保险中,保险公司无法拿到医院的电子数据,凭着发票处理赔付的流程繁琐,每年1到4月支付期高峰,都需要付出大量人力,因此保险公司设立专门的理赔部门并不划算。  然而,医疗健康险中的低端业务普遍亏损,外资TPA公司往往倾向于与高端业务占比较高的保险公司合作。“我们的目标是,高端保单(8000元/份)的业务占管理费收入在一半以上。”上述康众人士表示。  康众的合作客户大部分是中资寿险、财险公司。“国内没有专业健康险公司,这些中资寿险公司、财险公司的业务量和规模较小,外包需求不强。”  “康众目前服务的保单持有人十几万。虽然每年业务量翻番增长,但是基数比较小。”上述康众人士透露,尽管以抽取约7%~15%保费作为管理费,康众目前还没有盈利,另外几家也类似。目前的困难仍在于管理费收入太低。  保监会数据显示,2009年人保健康、平安健康、昆仑健康及福瑞德健康4家专业健康险公司保费收入为64.05亿元,占国内寿险公司总保费收入(8144亿元)的比重仅为0.8%。  现实困境  TPA的苦衷很现实。  按照国外TPA的管理模式,TPA可以对被保险人提供健康干预、就医咨询、医疗网络等方面的服务,从而降低赔付率以及骗赔等道德风险。  但目前国内的保险公司只能在就医结束后进行参与,不能有效控制医院和被保险人在整个医疗过程中过度提供和消费医疗资源的问题。  另外,保险公司众多,缺乏统一的行业电子化数据标准,医院不与保险公司联网,TPA也无法介入就医过程,无法监督投保人是否有骗保行为。  “国内公立医院地位强势,保险公司并无话语权。与众多医院合作,建立一个统一的医疗网络,方便自己的被保险人就医并增加医疗费用透明度,这个过程太难。不可能由TPA完成这一任务。”一家TPA公司人士说。  复旦大学副校长、复旦大学上海医学院院长王卫平近日指出,医疗保险发展的迟缓,一是医疗收费全面而精确的核算工作至今尚未完成。医疗行为的规范没有基本的指南,使保险公司评估患者费用时遇到标准难题;二是信息不对称,有些信息并非医院不肯透露给保险公司,而是各医院的IT系统都不一样,无法跟某一个大的平台连接。  而对于外资健康险公司来说,尽管目前国内的外资TPA规模尚小,但健康险市场的美好前景仍被其看好。英国保柏中国代表处首席代表张岫屏近日就公开表示,希望今年在中国设立健康险公司。

  ⊙记者 黄蕾 ○编辑 孙忠

    三甲医院太难搞

  保险高层圈最近充斥着这样一个重磅消息:去年还在高薪揽才的美国健康险巨头维朋(WellPoint),如今却计划撤出中国市场。

    从业务范围看,平安健康险的直接竞争对手并非其他3家中资健康险公司

  对于维朋的撤离,国内的健康险同行似乎并不感到意外,更多的则是无奈。正如一家中资健康险公司高管所言,维朋的撤离应该引起整个行业反思,为何一直被视为保险业另一个春天的健康险业务,却一直步履维艰、难现盈利。

  ■本报记者 冷翠华

  撤离诱因:TPA不盈利 牌照难落地

  只要持有保险公司的医疗卡,看完病就可以直接回家,无需自付费后再申请理赔和报销,而是由保险公司和医院直接对接结算,这就是直付,也是高端医疗保险的特色服务之一。对很多高端客户来说,这种服务很有吸引力,高端医疗保险,也正被业内人士广泛看好。

澳门葡亰手机版,  维朋是近几年外资蜂拥中国健康险市场的典型代表。他们一边通过设立健康险第三方管理机构(Third
Party
Administrator,简称TPA)来探路中国市场,一边又在寻找合作伙伴筹谋专业健康险牌照。

  不过,不仅只有少数消费者能享有这种服务,保险公司要拿下这块高端业务,尤其是建立自己的直付医疗网络也极具难度。目前,国内4家专业健康险公司仅有平安健康在高端医疗险市场上占有一席之地,大多在该领域有所涉猎的保险公司选择了与第三方机构合作的模式。

  但现实总是不尽如人意。首先,高成本、高投入的TPA模式,并未带来盈利。TPA即以健康管理公司、咨询公司的名义为保险公司提供外包业务,包括:新契约与保全服务、处理理赔、提供客户服务、开发医疗服务网络等。

  自建直付系统成本高

  然而,来自中国保险公司的TPA外包意愿并不强烈。“维朋的优势是强大的数据库,但现在国内健康险市场多是中低端业务,拼的不是数据而是价格。因此,外包动力不强,即使有,维朋能从中抽取的管理费也很低。”一家健康险公司相关负责人告诉记者。

  乘着保险业新“国十条”的东风,平安健康保险公司最近动作不断:8月27日,该公司与全球福利经纪机构美世达信员工福利联手,发布了面向中小企业员工的高端医疗福利解决方案;9月2日,平安健康北京分公司又与中国中医科学院广安门医院签署保险服务协议,今后,购买平安健康高端医疗保险服务的客户到该医院国际诊疗部、特需门诊部就医,无需自付费用。

  其次,按照国外TPA管理模式,TPA可对被保险人提供健康干预、就医咨询、医疗网络等服务,从而降低赔付率及骗赔等道德风险。但这在中国难以成行。上述负责人举例说,“美国医疗体制高度私有化,因利益纽带联系,TPA机构的数据系统与医疗网络可实现对接。但在以政府为主导的中国全民医疗保险制度下,却难以实现。”

  除直付服务之外,高端医疗保险还能提供特需病房、高端体检、私人医生以及24小时服务热线等保障内容,满足了很多高端人士的需求。但《证券日报》(保险版官方微信:证券日报微保险)记者在采访中发现,对保险公司而言,要建立自己的直付医疗网络并不容易。目前,国内4家专业健康险公司中仅有平安健康一家在高端医疗保险领域占有一席之地,其他3家健康险公司均未涉足。其中一家健康险公司几年前曾尝试开展该项业务,但此后由于效益不好,业务并未开展起来。

  TPA不盈利只是其中一个诱因。据知情人士透露,促使维朋选择撤离的另一个重要原因是,专业健康险牌照短期难落地。“成立TPA只是维朋对华投资的一个过渡战略,他们最终目的是想成立专业健康险公司。由于外资只能选择合资模式,因此期间他们与和谐、昆仑两家健康险公司谈过参股事宜,但最终未果。还听说他们和一些产业资本也谈过,但由于目前健康险市场前景模糊,产业资本也不敢轻易涉足。”

  “高端医疗险业务的竞争主要是直付医疗网络和优质医疗资源的竞争,对险企而言,要靠自己的力量来建设直付医疗网络,争取到优质医疗资源十分不易,尤其是在三甲公立医院领域。”一位健康险公司研究部负责人对《证券日报》保险版官方微信:证券日报微保险记者称。同时,直付对成本投入的要求比较高,需要跟医院签署协议,险企鲜有愿意投入或者有实力投入的。“现阶段看,这类业务的效益并不好。”他表示,这可能也是上述健康险公司放弃高端医疗保险业务的原因之一。

  对于撤出中国市场的传闻,记者昨日致电维朋在沪TPA机构康众,该公司相关负责人表示,会考虑是否对此回应。但截至记者昨晚截稿时,未收到该公司任何答复。

  除平安健康险外,其他涉足高端医疗保险的中资险企都采取了与第三方机构合作的模式,较为典型的是中国人寿与GOODHEALTH
WORLDWIDE(隶属于安泰保险)合作推出的全球医疗团体保障计划,太平养老与欧乐旅行援助公司合作推出的太平盛世环球团体医疗保险计划,以及大地产险和Global
Benefits Group(GBG)合作推出的大地全球医疗保险。

  行业困境:税优不兑现 话语权旁落

  依托TPA服务受限

  “维朋的撤离,正是折射中国健康险市场步履维艰的一面镜子。”一家中资健康险公司高管谈及此事颇为感慨。

  业内人士称,从业务范围来说,平安健康险的直接竞争对手并非其他3家中资健康险公司,而是同样经营高端医疗险业务的招商信诺、大地产险和太平养老;有统计数据显示,上半年这4家公司高端医疗保险业务保费为6.2亿元,同比增长24%,其中平安健康险占比为34%。

  这样的感慨很现实。一方面,近年来健康险业务被寄予众望,被视为打破保险业增长乏力瓶颈的突破口;另一方面,却是发展现状不尽人如意,2012年整个行业的健康险保费在人身险总保费中占比仅为8.5%,即使是已开业的几家专业健康险公司也是经营窘迫、举步维艰。

  从经营模式来看,平安健康险和招商信诺都有自建的直付医疗网络。其中,平安健康险的合作医疗网络覆盖了约300家医院(包括港澳台地区),其中,公立医院近100家,占比约45%,同时还包括私立医院、口腔门诊等,从地域来看,合作医院覆盖了34个城市,又以在北京、上海、广州和深圳的居多。招商信诺的高端医疗保险在国内覆盖49座城市,截至7月底,共有456家医疗机构纳入了直付范围,其中包括公立医院118家。

  健康险“蛋糕”为何做不大?一家健康险公司负责人直吐苦水,“其他国家的健康险市场之所以能够发展起来,首要原因是得到政府税优支持。虽然我国也曾提出过建议,但时至今日,个人投保健康险仍然没有任何税收优惠。”

  上述健康险公司研究部负责人表示,目前大部分经营高端医疗保险的公司是依托第三方管理服务公司(TPA),如康众(上海)企业咨询服务公司(由美国维朋公司及美国的其他几家健康服务行业的投资公司合资成立的WPMI公司的独资公司)、北京鹏瑞咨询服务有限公司(瑞士再保险公司全资所有)等。他认为:“与TPA合作实际相当于理赔业务外包,险企一方面需要支付外包服务费,另一方面服务标准受制于人,相对被动。因此,部分有实力的险企能够在国内自建服务网络,与医院建立良好的关系,有利于提高自身服务标准。”

  其次,蛋糕虽然小,抢食者众多。其他国家通常只有专业健康险公司才能销售健康险产品,但在我国,寿险、财险、健康险公司都可经营健康险业务。竞争主体的增多,导致保险公司聚焦在价格竞争上,而非提升产品和服务质量。

  另一个重要原因是,保险公司与医院之间缺乏利益共享机制,保险公司话语权旁落。为行内人士所熟知的是,医疗费用风险是健康险公司经营中最主要的风险,这就需要保险公司与费用发生方——医院进行合作,实现联网系统对接。然而在中国,90%左右的医疗资源在公立医院手中,公立医院属于政府纳入财政预算管理的机构。在当前医疗资源供求紧张的状况下,处于劣势地位的保险公司几乎不可能要求公立医院与之合作控制医疗费用。

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